Loty Załogowym Statkiem Powietrznym w strefie EPP32

I. Dane właściciela ZSP

Nazwisko i Imię/nazwa instytucji będącej właścicielem ZSP

Adres Właściciela ZSP

Klasa, numery rejestracyjne ZSP

Nazwa ubezpieczyciela/Numer ubezpieczenia lotniczego OC/Data ważności ubezpieczenia

Nr telefonu kontaktowego właściciela ZSP

Adres e-mail właściciela ZSP

II. Dane Pilota ZSP

Nazwisko i Imię pilota ZSP

Numer Świadectwa Kwalifikacyjnego Pilota ZSP

Nr telefonu komórkowego Pilota ZSP

III. Dane operacji lotniczej

Numer decyzji/zezwolenia SPO-HR

Nazwa i adres instytucji zlecającej lot

Charakter lotu

Planowane miejsce startu i lądowania

Lot/loty statku powietrznego odbędą się w dniu/dniach

Czy w czasie lotu będzie wykonywana dokumentacja foto/wideo lub inna?

Czy wykonane materiały foto/wideo podlegać będą publikacji?

UWAGA! W przypadku wykonywania dokumentacji foto/wideo lub innej, niepodlegającej publikacji wymagane jest złożenie zobowiązania do zachowania poufności - dostępne >>TUTAJ<<.

IV. Warunki przeprowadzenia operacji lotniczej

Wnioskodawca, składając niniejszy wniosek przyjmuje do wiadomości iż:

przed wykonywaniem lotu i po jego zakończeniu należy bezwzględnie poinformować:
a) Dyspozytora Zmiany Przedsiębiorstwa, tel. +48 77 481 3401, komórkowy +48 695 380 842
b) Dowódcę Zmiany Firmy Ochrony, tel. +48 77 481 2902

podając numer udzielonego zezwolenia,

zatwierdzone zezwolenie wraz z dokumentem tożsamości pilot ZSP zobowiązany jest posiadać przy sobie w czasie wykonywania operacji lotniczej.

Oświadczenia

Niniejszym oświadczam, iż:

podane w niniejszym wniosku i złożonych załącznikach dane są aktualne i zgodne z prawdą

zobowiązuję się do stosowania warunków przeprowadzenia operacji lotniczej, o których mowa w punkcie IV

zapoznałem/-am się z treścią Klauzuli informacyjnej Administratora Danych dla osób wnioskujących o wydanie zezwoleń na przeprowadzenie lotów w strefach EPP/DRA administrowanych przez Grupę Azoty Kędzierzyn

zobowiązuję się niezwłocznie udostępnić treść lub wskazać lokalizację klauzuli informacyjnej Administratora Danych (jak wyżej) wszystkim osobom, których dane osobowe przekazuję Administratorowi w związku ze złożeniem niniejszego wniosku

Klauzula informacyjna do pobrania >>TUTAJ<<

Załączniki:

Skan/kopia świadectwa licencji/kwalifikacji pilota ZSP,
Skan/kopia ubezpieczenia lotniczego OC,
Skan/kopia decyzji/zezwolenia SPO, SPO-HR,
Zdjęcie statku powietrznego w aktualnym malowaniu,
Planowana trasa przelotu (opis i zaznaczenie na mapie. Mapa do pobrania >>TUTAJ<<),
Zobowiązanie do zachowania poufności informacji (o ile dotyczy do pobrania >>TUTAJ<<).

Zaznacz wszystkie pliki (załączniki) w jednym kroku za pomocą klawisza CTRL.

Dodaj plik

powrót