Loty Bezzałogowym Statkiem Powietrznym w strefie DRA-RL 1647

Formularz dot. zezwolenia na wykonywanie lotów Bezzałogowym Statkiem Powietrznym w strefie DRA-RL 1647

Na podstawie § 3.2 pkt. 2 Wytycznych nr 24 Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego z dnia 30 grudnia 2020 r w sprawie wyznaczania stref geograficznych dla systemów bezzałogowych statków powietrznych (Dz.U. ULC 2020 poz.78) Administrator strefy DRA-RL 1647 ustala następujące minimalne warunki wykowywana lotów w strefie:

Posiadanie przez właściciela BSP certyfikatu operatora bezzałogowego statku powietrznego.
Posiadanie przez pilota certyfikatu kompetencji pilota bezzałogowego statku powietrznego minimum klasy A2.
Posiadanie w przypadku wykonywania operacji w kategorii szczególnej lub certyfikowanej stosownego zezwolenia.
Posiadanie przez operatora bezzałogowego statku powietrznego ubezpieczenia lotniczego OC dla statku powietrznego którym będzie wykonywany lot.
Podanie podstawy wykonywania operacji w przypadku lotu w kategorii szczególnej lub certyfikowanej.

I. Dane Operatora BSP

Nazwisko i Imię/nazwa instytucji będącej właścicielem BSP

Adres Właściciela BSP

Numer operatora BSP

Ubezpieczający/Numer ubezpieczenia lotniczego OC/Data ważności:

Nr telefonu kontaktowego

Adres e-mail

Marka, typ, waga BSP

Klasa C

Wyposażenie w system „FailSafe”

Wyposażenie w system "DRI"/Numer fabryczny BSP

II. Dane Pilota BSP

Nazwisko i Imię pilota BSP

Numer Certyfikatu Kwalifikacyjnego Pilota

Nr telefonu kontaktowego

III. Dane Obserwatora BSP

Nazwisko i Imię obserwatora BSP

Nr telefonu kontaktowego

IV. Dane operacji lotniczej

Nazwa i adres instytucji zlecającej lot

Cel lotu

Kategoria lotu

Podstawa lotu w kategorii szczególnej lub certyfikowanej

Planowane miejsce startu i lądowania, pułap

Lot statku powietrznego będzie odbywał się w dniu

Numer scenariusza

Informacje dodatkowe

Planowana trasa/rejon lotu: (opis i zaznaczenie na mapie załącznik nr 5):

Dodaj plik

Zaznacz wszystkie pliki (załączniki) w jednym kroku za pomocą klawisza CTRL.

Czy lot będzie się obywał nad terenem zakładu?

Opiekun (pracownik Grupy Azoty S.A.) - wypełnić w przypadku gdy lot odbywa się na zlecenie jednostki organizacyjnej Grupy Azoty S.A.

Nr telefonu kontaktowego

Jednostka organizacyjna

Czy lot będzie się odbywał w strefie zagrożenia wybuchem EX?

Loty w strefie zagrożenia wybuchem EX mogą odbywać się wyłącznie przy użyciu BSP posiadających certyfikat ATEX i uzyskaniu zgody Departamentu Korporacyjnego Techniki i Energii Grupy Azoty S.A. - ##htzgtipgxpi.ci#at#vgjeppodin.rdb##.

Czy z lotu będzie wykonana dokumentacja foto/wideo lub inna?

ZOBOWIĄZANIE DO ZACHOWANIA POUFNOŚCI INFORMACJI

Zobowiązuję się do traktowania na zasadach poufności wszystkich informacji, w tym dotyczących tajemnicy przedsiębiorstwa bez względu na sposób ich przekazania w jakich posiadanie wszedłem/weszłam lub wejdę w związku z wykonywaniem lotów w strefach EPP6/DRA-RL 1647.

Zobowiązuje się do autoryzowania wszelkich materiałów fotograficznych, filmowych i innych uzyskanych w trakcie wykonywania w/w lotów lub sporządzonych na ich podstawie.

Zobowiązuje się do ich nieujawniania osobom trzecim, z zastrzeżeniem informacji przekazywanych zleceniodawcy lotu oraz, które zobowiązany /zobowiązana będę ujawnić na podstawie bezwzględnie obowiązujących przepisów prawa.

Ponadto stwierdzam, iż znana jest mi treść niżej wymienionych aktów prawnych, w zakresie ochrony informacji:

Ustawa z dnia 16 kwietnia 1993 roku o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji,
Kodeks Pracy art. 100 § 2 pkt 4 k. p.
Kodeks Karny art. 266 § 1 KK

Zaznaczenie opcji „TAK” jest jednoczesnym zobowiązaniem do przestrzegania zapisów klauzuli poufności.

Oświadczenie

Niniejszym oświadczam, iż:

zapoznałem się z treścią Klauzuli informacyjnej dla osób wnioskujących o wydanie zezwolenia na przeprowadzenie lotów w strefie EPP6/DRAR6 Tarnów zarządzanej przez Grupę Azoty S.A.

zobowiązuję się niezwłocznie udostępnić treść lub wskazać lokalizację klauzuli informacyjnej Administratora Danych wszystkim osobom, których dane osobowe przekazuję Administratorowi w oparciu o postanowienia klauzuli informacyjnej.

Załączniki:

Kopia rejestracji operatora BSP
Kopia certyfikatu kwalifikacji pilota BSP
Kopia ubezpieczenia lotniczego OC
Kopia dokumentu będącego podstawą wykonywania lotu w kategorii szczególnej lub certyfikowanej
Mapa z zaznaczonym rejonem/trasą lotu
Zdjęcie BSP z widocznym numerem klasy C i numerem operatora.
Analiza ryzyka SORA (jeżeli jest wymagana)
Zgoda na lot w strefie zagrożenia wybuchem EX (w przypadku wykonywania lotów w strefie EX)

Każdy lot BSP w Strefie DRA-RL 1647 odbywa się po zgłoszeniu do PAŻP o zamiarze wykonania lotu za pośrednictwem systemu teleinformatycznego, określonego przez Agencję. Oznacza to, że każdy lot BSP należy poprzedzić, co najmniej zrobieniem Check-In’u w aplikacji DroneTower.

powrót