Loty Załogowym Statkiem Powietrznym w strefie EPP6

Formularz dot. zezwolenia na wykonywanie lotów Załogowym Statkiem Powietrznym w strefie EPP6

Na podstawie § 6.1 pkt. 3 Rozporządzenie Ministra Infrastruktury z dnia 5 marca 2019 r. w sprawie zakazów lub ograniczeń lotów na czas dłuższy niż 3 miesiące (Dz.U. 2019 poz. 618), Administrator Strefy EPP6 ustala następujące minimalne warunki wykowywana lotów w strefie:

Posiadanie przez pilota stosownego świadectwa kwalifikacyjnego
Posiadanie ubezpieczenia lotniczego OC dla ZSP który będzie wykonywał lot
Posiadanie przez właściciela statku powietrznego Decyzji/Zezwolenia na operacje specjalistyczne (SPO) lub operacje specjalistyczne wysokiego ryzyka (SPO-HR)

I. Dane właściciela ZSP

Nazwisko i Imię/nazwa instytucji będącej właścicielem ZSP

Adres Właściciela ZSP

Klasa, numer rejestracyjne ZSP

Ubezpieczający/Numer ubezpieczenia lotniczego OC

Nr telefonu kontaktowego

Adres e-mail

II. Dane Pilota ZSP

Nazwisko i Imię pilota ZSP

Numer Świadectwa Kwalifikacyjnego Pilota

Nr telefonu kontaktowego

III. Dane operacji lotniczej

Numer zezwolenia SPO-HR

Nazwa i adres instytucji zlecającej lot

Charakter lotu

Planowane miejsce startu i lądowania

Loty statku powietrznego mogą odbywać się w dniu

Informacje dodatkowe

Planowana trasa przelotu (opis i zaznaczenie na mapie - do pobrania w załączniku nr 3):

Dodaj plik

Zaznacz wszystkie pliki (załączniki) w jednym kroku za pomocą klawisza CTRL.

Czy lot będzie się obywał nad terenem lub obiektami Grupy Azoty S.A.?

Opiekun (pracownik Grupy Azoty S.A.) - wypełnić w przypadku gdy lot odbywa się na zlecenie jednostki organizacyjnej Grupy Azoty S.A.

Nr telefonu kontaktowego

Jednostka organizacyjna

Czy z lotu będzie wykonana dokumentacja foto/wideo lub inna?

TAK

NIE

ZOBOWIĄZANIE DO ZACHOWANIA POUFNOŚCI INFORMACJI

Zobowiązuję się do traktowania na zasadach poufności wszystkich informacji, w tym dotyczących tajemnicy przedsiębiorstwa bez względu na sposób ich przekazania w jakich posiadanie wszedłem / weszłam lub wejdę w związku z wykonywaniem lotów w strefach EPP6/DRAR6.

Zobowiązuje się do autoryzowania wszelkich materiałów fotograficznych, filmowych i innych uzyskanych w trakcie wykonywania w/w lotów lub sporządzonych na ich podstawie.

Zobowiązuje się do ich nieujawniania osobom trzecim, z zastrzeżeniem informacji przekazywanych zleceniodawcy lotu oraz, które zobowiązany /zobowiązana będę ujawnić na podstawie bezwzględnie obowiązujących przepisów prawa.

Ponadto stwierdzam, iż znana jest mi treść niżej wymienionych aktów prawnych, w zakresie ochrony informacji:

Ustawa z dnia 16 kwietnia 1993 roku o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji,
Kodeks Pracy art. 100 § 2 pkt 4 k. p.
Kodeks Karny art. 266 § 1 KK

Zaznaczenie opcji „TAK” jest jednoczesnym zobowiązaniem do przestrzegania zapisów klauzuli poufności.

Oświadczenie

Niniejszym oświadczam, iż:

zapoznałem się z treścią Klauzuli informacyjnej dla osób wnioskujących o wydanie zezwolenia na przeprowadzenie lotów w strefie EPP6/DRAR6 Tarnów zarządzanej przez Grupę Azoty S.A.

zobowiązuję się niezwłocznie udostępnić treść lub wskazać lokalizację klauzuli informacyjnej Administratora Danych wszystkim osobom, których dane osobowe przekazuję Administratorowi w oparciu o postanowienia klauzuli informacyjnej.

Załączniki:

Kopia świadectwa licencji/kwalifikacji
Kopia ubezpieczenia lotniczego OC
Mapa z zaznaczonym rejonem/trasą lotu
Decyzja/Zezwolenie na zarobkowe operacje specjalistyczne wysokiego ryzyka (SPO-HR)
Zdjęcie statku powietrznego w aktualnym malowaniu

powrót